第98章 现场教学

“这位同志的心音听起来隆隆响，应该就是老师您说的二三尖瓣狭窄。”

“嗯，我也这么觉得。”

朱聪听了杨舒宁的心脏杂音口诀，觉得这位病人就是口诀中说的二三尖瓣狭窄。

丁秋楠因为跟着杨舒宁学习时间较长，很多问题杨舒宁也已经指导过了，甚至对这位病人的病情有了初步的治疗方案。

“同志，您的病情很有当临床经验的特点，如果您允许，我想以您的病情为基础，教导下我的学生。当然，您也可以听听。可以吗？”

杨舒宁在临床教学前，还是照例询问了病人的意见。

“当然可以啦，我不介意的，而且我也能听听我的病情。”

病人同意，杨舒宁也就开始发问：

“聪聪，你既然觉得是二三尖瓣狭窄，那这位同志是二尖瓣狭窄呢，还是三尖瓣狭窄，或者说是二三尖瓣同时狭窄呢？”

“你先想好答案，再说说你为什么会这么考虑的原因。”

杨舒宁进一步发问，想要提升医学水平，就是要不断发展问题，提出问题，解决问题。

“对不起，老师，我不知道。”

朱聪到底跟着杨舒宁时间不长，很多问题都没了解过。

“那我先说说吧，心脏二、三尖瓣狭窄是指心房和心室之间的通道，出现了瓣膜的开放不全，使血液无法正常得流通。”

“心脏二、三尖瓣狭窄可以由多种心血管疾病所导致，首先最为常见的就是风湿性心脏病，累及瓣膜时就会出现瓣膜的狭窄或关闭不全。”

“其次有高血压性心脏病，由于心肌的肥厚或者扩大，会引起瓣环的相对性扩大或者是瓣叶的损坏，从而导致二三尖瓣关闭不全。”

“这位同志刚才的血压有着161/98mmhg，高血压性心脏病伱就要考虑考虑。”

“还有可能是缺血性心肌病，也可以导致功能不全或者腱索断裂，从而引起二尖瓣或三尖瓣关闭不全。”

“另外还有可能是心肌炎啊，感染性心内膜炎啊，各种类型的心肌病等，都会有可能导致二、三尖瓣的关闭不全。”

“老年患者也有可能是因为心脏退行性病变引起的。”

“在我们的临床实践中，一旦出现三尖瓣的狭窄，就常常伴有明显的右心淤血体征。而体静脉的淤血又能引起顽固性的水肿、肝脏的肿大、腹水、脾脏肿大、黄疸、严重的营养不良、全身水肿等症状。”

“二尖瓣狭窄是常见的心脏瓣膜病，主要病因是风湿热的反复感染，和老年退行性病变。”

杨舒宁看着朱聪认真做着笔记，也是点头认可，好记性不如烂笔头，重点的知识就应该用笔记下来。

不过杨舒宁的发言还是打断了朱聪的记录：

“聪聪，你看这位同志，你刚才查体时就摸到了他的肝脾肋下可及，不过不太明显，由此可见他的肝脏、脾脏已经稍微肿大。”

“而且你看，病人脸色稍稍发黄，双手虽然不明显但双下肢已经出现了水肿现象，已经符合了黄疸和四肢水肿的特征。”

“我刚才说的几点也符合三尖瓣狭窄引起右心淤血体征。”

“现在你去询问下这位同志的病情，问详细一点哦。”

待到朱聪询问完毕，杨舒宁也对病人说起了他的安排：

“这位同志，你先去拍个胸片，等您拍完了拿到胸片了再回来。”

等到病人离去，杨舒宁继续教导朱聪，

“三尖瓣狭窄的体格检查时，你要先视诊，你会发现患者有颈静脉怒张，同时伴有明显收缩期波动，吸气时增强。”

“触诊时能感受到右心室搏动呈高动力冲击感。腹部可发现肝脏肿大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性（手压迫肝脏，可以引起颈静脉的扩张），严重者可有腹腔积液。”

“听诊时，如果是重度反流时，胸骨左下缘有第三心音，吸气时增强；胸骨左缘可闻及高调、吹风样全收缩期杂音，胸骨左下缘或剑突区最响，右心扩大占据心尖区时，则心尖区最明显；三尖瓣脱垂时，有收缩期喀喇音。”

“必须给病人安排一个x光检查，你会发现三尖瓣狭窄的患者会有：右心房明显增大，右心室、上腔静脉、奇静脉扩大；有时也有胸腔积液，有腹水者可见横膈上抬。”

“可惜厂医院现在还没申请下来心电图机，不然给患者做一个心电图，你就会发现患者常见右心房增大，右心室肥厚劳损、无完全右束支传导阻滞和房颤。”

杨舒宁没有说b超检查，因为现在的b超很多大医院都没有，更加别说轧钢厂医院了。因为现在的b超机全是进口的，必须花费宝贵
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